Técnicas e
Tratamentos

A inseminação intrauterina consiste na introdução de uma amostra de espermatozóides previamente preparados no laboratório no interior da cavidade uterina através de um cateter (tubo flexível e fino) que é colocado no colo uterino após introdução de um espéculo. O seu objetivo do tratamento laboratorial dos espermatozoides é aumentar o respetivo potencial e a possibilidade de ocorrência da fecundação do óvulo.
É um processo indolor e tem a duração de poucos minutos.
Após a inseminação, a mulher pode retomar a sua vida normal.
Em função das indicações e da causa da infertilidade, a inseminação intrauterina pode ser realizada com esperma do elemento masculino do casal ou com esperma de dador.

Estimulação ovárica e Indução da Ovulação
O desenvolvimento folicular é induzido com gonadotrofinas administradas diariamente a partir do 2º-3º dia da menstruação. Este é controlado ecograficamente com o objetivo de levar ao crescimento de um ou dois folículos, monitorizar a sua evolução e programar a inseminação intrauterina quando o(s) folículos(s) atingir(em) a dimensão(ões) adequada(s). Esta é agendada 36 horas após administração de uma injeção final que induzirá a libertação do(s) óvulo(s) a partir do(s) ovário (s).

Nos casos de IIU com esperma do elemento masculino do casal:
- Infertilidade de causa disovulatória
- Infertilidade de causa desconhecida
- Elemento masculino apresenta alterações ligeiras no espermograma
- Elemento feminino apresenta alterações no colo do útero que impeçam a ascensão dos espermatozoides desde a vagina até às trompas

Nos casos de IIU com esperma de dador (casais heterossexuais):
- Elemento masculino apresenta inexistência de espermatozoides no ejaculado (azoospermia)
- Elemento masculino com risco elevado de transmissão de doença, infecciosa ou genética, à descendência
- Mulheres sem parceiro masculino
- Casais de mulheres

A taxa de sucesso da IIU depende fundamentalmente da causa de infertilidade e da idade da mulher, mas geralmente não ultrapassa os 10 a 12%
Quando não ocorre gravidez após 3 ciclos de IIU é necessário reavaliar o casal/paciente e eventualmente apresentar nova proposta terapêutica com progressão para FIV/ICSI. Naturalmente que em função da resposta a um ciclo de IIU anterior poderá ou não fazer sentido antecipar ou atrasar a evolução para uma técnica como a FIV/ICSI, dependendo da avaliação clínica de cada situação concreta.

A FIV é uma técnica de Reprodução Medicamente Assistida que consiste na união do ovócito com o espermatozoide em meio laboratorial (portanto, fora do organismo da mulher) com a finalidade de obter embriões que posteriormente serão colocados no útero para, idealmente, originar uma gravidez. Para a fecundação dos ovócitos existem duas técnicas laboratoriais possíveis de serem aplicadas, a FIV (fecundação in vitro) e a ICSI (microinjeção intracitoplasmática de espermatozóide); a segunda distingue-se da primeira por consistir na injeção de um único espermatozoide no interior do ovócito e por estar indicada em casos de infertilidade por fator masculino grave, situações de ausência de fecundação em FIV ou, eventualmente, em casos de má qualidade ovocitária.
Na FIV/ICSI podem ser usados gâmetas homólogos (ovócitos e espermatozoides dos dois elementos do casal) ou heterólogos (com recurso a gâmetas doados).
Esta técnica pode também ser usada nos tratamentos de casais de mulheres pela técnica de fertilização recíproca ou maternidade partilhada (em que uma mulher recebe os embriões criados a partir dos óvulos da sua companheira e de espermatozóides de um dador).

A FIV/ ICSI envolve várias etapas:
- Estimulação Ovárica
- Punção Folicular
- Técnica laboratorial
- Cultura embrionária
- Transferência embrionária

- Insucesso em tratamentos anteriores como a indução da ovulação ou a IIU
- Situações de obstrução ou patologia tubar ou inexistência de trompas
- Fator masculino moderado a grave
- Endometriose moderada a grave
- Tratamento com recurso a testes genéticos pré-implantação
- Tratamento com recurso a doação de óvulos

A taxa média de gravidez em tratamentos de FIV/ICSI ronda os 35-40%. Esta percentagem varia muito em função da idade da mulher, existindo grupos de doentes com excelente prognóstico e nos quais a probabilidade de engravidar num primeiro ciclo de tratamento ultrapassa os 50% (como é o caso das mulheres com menos de 35 anos) e outros em que a probabilidade de gravidez é particularmente baixa, como é o caso das mulheres com idade superior a 42 anos, em que a percentagem de sucesso em tratamentos com óvulos próprios será inferior a 10%.

A técnica de FIV/ICSI com recurso a ovócitos de dadora consiste na fecundação dos ovócitos de uma dadora com esperma do companheiro masculino ou de um dador (no caso das mulheres sem companheiro, dos casais de mulheres e das situações de casais heterossexuais com fator masculino grave), levando à obtenção de embriões em meio laboratorial, que posteriormente serão transferidos para o útero da mulher recetora.

- Seleção da Dadora
Os tratamentos com doação de ovócitos são autorizados em Portugal desde 2006 (Lei nº32/2006, de 26 de Julho). Desde 24 de Abril de 2018 e de acordo com as orientações do Tribunal Constitucional, as doações de gâmetas em Portugal são realizadas em regime de não-anonimato para a criança nascida. Isto é, a partir da maioridade as crianças nascidas de tratamentos com doação têm o direito de solicitar à autoridade portuguesa que regula os tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (o Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida – CNPMA) a informação sobre a identidade do(s) dador(es) cujos gâmetas foram utilizados no tratamento que lhes deu origem.
Este é um direito apenas das pessoas nascidas destas técnicas, que têm a liberdade de solicitar ou não o acesso a esta informação – ou seja, não existe qualquer obrigatoriedade de consulta destes dados.

Na seleção da dadora mais adequada para cada casal ou beneficiária são tidos em consideração aspetos como a origem étnica, o grupo sanguíneo e as características fenotípicas de cada pessoa (cor da pele, cor dos olhos, cabelo, altura, etc.).
- Estimulação da dadora
- Tratamento da recetora
- FIV/ ICSI com ovócitos doados
- Transferência embrionária

- Falência ovárica prematura (de causa natural ou iatrogénica)
- Disgenesia gonadal
- Muito baixa reserva ovárica
- Doenças hereditárias que impossibilitem a mulher de usar os seus próprios gâmetas
- Insucessos repetidos em tratamentos anteriores de FIV/ICSI
- Alterações cromossómicas nos embriões em tratamentos anteriores

É o procedimento mediante o qual embriões previamente criopreservados se transferem para o útero. Estes embriões podem ser resultantes de tratamentos com gâmetas próprios ou com recurso a doação.
A TEC é também a técnica que se aplica nas situações de doação de embriões e de tratamentos com recurso a testes genéticos pré-implantação (diagnóstico genético pré-implantação – PGT-M/SR ou rastreio de aneuploidias pré-implantação – PGT-A)
Os embriões criopreservados devem sempre ser transferidos antes da realização de um novo tratamento de FIV/ICSI.
A TEC é um procedimento simples, que não implica estimulação ovárica nem punção folicular, apenas a preparação endometrial para a implantação do embrião. As taxas de sobrevivência dos embriões ao processo de congelação/descongelação são superiores a 90%, sendo que a probabilidade de gravidez após TEC é semelhante à obtida com a transferência de embriões a fresco.

- Preparação endometrial
- Descongelação dos embriões criopreservados
- Transferência embrionária

- Situações em que não se tenha obtido uma gravidez num ciclo anterior, do qual restam embriões criopreservados
- Casos em que se pretende uma nova gravidez
- Transferência de embriões doados
- Tratamentos com testes genéticos pré-implantação (diagnóstico genético pré-implantação – PGT-M/SR ou rastreio de aneuploidias pré-implantação – PGT-A)
- Tratamentos em que, por razões clínicas, se congelam todos os embriões disponíveis (freeze all)
O tratamento com embriões criopreservados é também uma forma de prevenir os riscos da gravidez múltipla. De facto, a grande eficácia das técnicas de congelação de embriões atualmente disponíveis permite transferir um embrião de cada vez e deste modo evitar as complicações que poderiam surgir como consequência de uma gravidez gemelar.

Técnica de FIV/ICSI com recurso a ovócitos de dadora e a esperma de dador, com a finalidade de obter embriões que posteriormente serão transferidos para o útero da beneficiária.

- As mesmas do tratamento com doação de ovócitos mas em que existe em simultâneo um fator masculino grave, como por exemplo a ausência total de espermatozoides;
- Risco de transmissão de doenças genéticas à descendência
- Mulher sem parceiro masculino ou casal de mulheres, com indicação para doação de ovócitos

É o procedimento mediante o qual embriões doados, previamente criopreservados, se transferem para o útero da mulher recetora.

- Preparação endometrial
- Descongelação dos embriões criopreservados
- Transferência embrionária

- Casais com problema misto: mulheres sem possibilidade de usar gâmetas próprios e companheiro com fator masculino grave, sem possibilidade de obtenção de espermatozoides próprios
- Casais com ciclos anteriores de FIV/ ICSI com embriões de má qualidade
- Casais com falhas repetidas de implantação
- Mulher sem parceiro masculino ou casal de mulheres

As mulheres nascem com milhões de ovócitos (óvulos) no interior dos seus ovários, sendo que este número vai diminuindo com a idade. Estes ovócitos não estão todos prontos a serem fecundados: tratam-se inicialmente apenas de óvulos imaturos, que a partir da puberdade entram num processo de amadurecimento cíclico, em que os ovários das mulheres vão libertando um óvulo de cada vez.
Para além desta redução na quantidade, também a qualidade ovocitária vai sendo menor com o passar dos anos, pois o processo de amadurecimento e libertação dos óvulos começa a ocorrer com erros. Estas alterações podem ocasionar aumento do número de abortamentos espontâneos em mulheres com idades mais avançadas, bem como um aumento do risco de nascimento de crianças com alterações cromossómicas (das quais as mais frequentes são as trissomias 13, 18 e 21), sobretudo a partir dos 35 anos.
Por outro lado, hoje em dia são cada vez mais as mulheres que adiam o seu desejo de maternidade e de constituir família, seja por motivos sociais, profissionais ou por não terem ainda encontrado o/a parceiro/a ideal para esse projeto, perdendo o momento ideal para engravidar (que será antes dos 28 anos) que corresponderia ao pico máximo da sua fertilidade.
Sendo certo e inegável que o ideal será que cada mulher tenha filhos o mais cedo possível, por vezes as circunstâncias da vida fazem com que isso não seja viável. Nestes casos existe a possibilidade, através da criopreservação de ovócitos, de preservar o potencial de fertilidade da mulher. Deste modo, caso a mulher se veja confrontada, numa idade mais avançada, com um quadro de infertilidade, terá sempre a possibilidade de tentar engravidar com os seus próprios óvulos (que criopreservou numa idade mais jovem), não sendo necessário recorrer a óvulos doados por outra mulher.
Os óvulos assim criopreservados mantêm as respetivas propriedades durante anos, o que fará com que uma mulher possa, por exemplo, engravidar aos 40 anos com os óvulos que criopreservou aos 32 anos – sendo que nestas circunstâncias a probabilidade de gravidez e o risco de alterações cromossómicas serão os que a mesma mulher tinha aos 32 e não os que terá aos 40 anos.

A mulher deve ser cuidadosamente estudada numa consulta prévia à realização do procedimento de preservação da fertilidade.

O tratamento a realizar consiste numa estimulação hormonal que é feita da forma mais adequada a cada mulher e às suas características, nomeadamente idade, reserva ovárica e perfil hormonal.

Com o desenvolvimento das técnicas de vitrificação tornou-se possível a criopreservação de ovócitos de uma forma segura. As taxas de sobrevivência dos ovócitos ao processo de criopreservação/descongelação são já superiores a 90%.

A idade da mulher no momento da criopreservação dos óvulos é o fator decisivo na probabilidade de se obter uma gravidez após o tratamento de ICSI com ovócitos criopreservados. Esta é tanto maior quanto mais nova é a mulher no momento da criopreservação. Habitualmente considera-se que o ideal é conservar os ovócitos antes dos 38 anos.

Existem inúmeros casos de mulheres em idade reprodutiva, mas ainda sem filhos, nas quais é diagnosticada uma doença oncológica com necessidade urgente de tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia. A quimio e a radioterapia aceleram o envelhecimento ovárico levando a uma franca diminuição do número de ovócitos, o que na maioria dos casos conduz a uma falência ovárica prematura.
Todas estas situações, devidamente estudadas e em colaboração com a Oncologia médica, podem ser orientados para a nossa clínica, com vista à criopreservação de ovócitos prévia ao início da quimioterapia. A decisão final de avançar com o processo será da paciente após aconselhamento pelo seu oncologista e pelo especialista em infertilidade.

Durante os tratamentos de Reprodução Medicamente Assistida, ou previamente ao seu início, poderá ser necessário criopreservar e armazenar esperma ou tecido testicular.

- Uso de esperma de dador (é sempre criopreservado)
- Quando se prevê que o companheiro não possa estar presente no momento da punção folicular ou da IIU
- Fator masculino grave, com risco de agravamento no futuro
- Situações oncológicas, prévio ao início de quimioterapia ou radioterapia
- Preservação da fertilidade de causas não oncológicas, por exemplo antes de uma vasectomia

O tecido testicular (também designado por polpa testicular) é obtido na Biópsia Testicular: trata-se de um procedimento cirúrgico, realizado com anestesia local (ou geral, se o doente assim preferir ou existir indicação clínica nesse sentido), no qual é extraído do testículo uma porção de tecido/polpa testicular contendo espermatozóides. Esse material pode ser usado a fresco, num ciclo de ICSI ou criopreservado e armazenado para uso em tratamentos no futuro.
Indicações para Biópsia Testicular:
- Diagnóstico de situações de azoospermia
- Azoospermia obstrutiva (ausência de espermatozóides no ejaculado por um motivo obstrutivo)
- Fator masculino muito grave para melhoria das condições de ICSI, com melhor taxa de fertilização e melhor qualidade embrionária com uso de espermatozóides extraídos de tecido testicular.
Em Portugal o período de manutenção de esperma/tecido testicular criopreservado é de 5 anos, podendo ser renovado por mais 5

Trata-se de uma técnica que permite que um casal de mulheres que pretendam um filho em conjunto possam partilhar o processo de maternidade. Nestas situações são usados os ovócitos de uma das parceiras, que são fertilizados com espermatozoides de um dador, sendo o embrião daí resultante transferido para o útero da outra parceira, possibilitando a gravidez nesta. Chama-se por isso Fertilização Recíproca, uma forma de Maternidade Partilhada. Por vezes esta técnica é também designada por “técnica ROPA” (por envolver a Recuperação de Ovócitos da PArceira).

O casal de mulheres deve ser devidamente estudado, atendendo às características de cada elemento, incluindo uma avaliação ginecológica completa a ambas. É fundamental a decisão conjunta de qual será o papel de cada uma no processo, a dadora dos ovócitos e a recetora do embrião.
- Estimulação Ovárica
- Punção Folicular
- Transferência embrionária

- Casal de mulheres que pretendam partilhar a maternidade.

Trata-se de uma incubadora de última geração criada para optimizar as condições de cultura embrionária e possibilitar condições de observação e avaliação dos embriões fecundados continuamente, 24 sobre 24 horas.

Logo após a fertilização, os embriões são colocados dentro da incubadora EmbryoScope®, em ambiente controlado, sem manipulação externa e monitorizados de forma contínua (9 planos de imagem, obtidos a cada 15 minutos).
As imagens são depois compiladas usando um software específico, que cria uma sequência dessas fotografias e desse modo origina um filme do desenvolvimento embrionário.
Com este filme é possível registar todas as informações detalhadas e objectiva de cada embrião, que até agora não era possível ser observada.
Com o EmbryoScope® todos os dias aprendemos coisas sobre o desenvolvimento embrionário, sendo que várias delas eram há poucos anos absolutamente inimagináveis.
Esta informação é usada pelos embriologistas para seleccionar os embriões com maior probabilidade de gerar uma gravidez, através da aplicação de algoritmos previamente validados e que permitem identificar os embriões com maior potencial de implantação.
No final do processo, o casal recebe um relatório com o vídeo da evolução completa do(s) seu(s) embrião(ões). Se tudo correr bem, estas serão as primeiras imagens do seu bebé.