Techniques and
Treatments

L'inseminazione intrauterina consiste nell'introdurre un campione di spermatozoi, precedentemente preparato in laboratorio, nella cavità uterina attraverso un catetere (tubo flessibile e sottile) che viene inserito nella cervice uterina dopo l'introduzione di uno speculum. L'obiettivo del trattamento degli spermatozoi in laboratorio è quello di aumentare il suo potenziale e la possibilità che avvenga la fecondazione dell'ovulo.
È un processo indolore e dura pochi minuti.
Dopo l'inseminazione, la donna può riprendere la sua vita normale.
A seconda delle indicazioni, e della causa dell'infertilità, l'inseminazione intrauterina può essere eseguita con sperma dell'elemento maschile della coppia o con sperma di donatore.
Stimolazione ovarica e Induzione dell'Ovulazione
Lo sviluppo follicolare è indotto con gonadotropine somministrate quotidianamente dal 2°al 3° giorno della mestruazione. Questo è controllato ecograficamente con il proposito di portare alla crescita uno o due follicoli, monitorare la loro evoluzione e programmare l'inseminazione intrauterina quando il follicolo(i) raggiunge la dimensione appropriata. Questa è programmata 36 ore dopo l'iniezione finale che indurrà il rilascio dell'ovulo(i) dalle ovaie.

In caso di IUI con sperma dell'elemento maschile della coppia:
- Infertilità disovulatoria
- Infertilità di origine sconosciuta
- Elemento maschile presenta modifiche leggere nello spermiogramma
- Elemento femminile presenta modifiche nella cervice uterina che impediscono gli spermatozoi di salire dalla vagina ai tubi
In caso di IUI con sperma di donatore:
- Elemento maschile non ha spermatozoi nell'eiaculato (azoospermia)
- Elemento maschile ad alto rischio di trasmissione di malattia, infettiva o genetica, alla prole
- Donne senza partner maschile
- Coppie di donne
Il tasso di successo dell’IUI dipende fondamentalmente dalla causa dell'infertilità e dall'età della donna ma, generalmente, non supera il 10-12%
Quando la gravidanza non si verifica dopo tre cicli di IUI, è necessario rivalutare la coppia / paziente e, possibilmente, presentare una nuova proposta terapeutica con progressione a FIV/ICSI. Naturalmente, a seconda della risposta a un precedente ciclo IUI, può o non avere senso anticipare o ritardare l'evoluzione verso una tecnica come FIV/ICSI, dipendendo della valutazione clinica di ogni situazione specifica.

La FIV è una tecnica di riproduzione medicalmente assistita, realizzata in laboratorio (quindi all'esterno del corpo della donna), che consiste nell'unione dell'ovulo con lo spermatozoo, con l'obiettivo di ottenere embrioni che verranno successivamente inseriti nell'utero per, idealmente, originare una gravidanza. Per la fecondazione degli ovociti ci sono due tecniche di laboratorio che possono essere applicate, FIV (fecondazione in vitro) e ICSI (microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo); la seconda si distingue dalla prima in quanto consiste nell'iniezione di un solo spermatozoo all'interno dell'ovocita ed è indicata nei casi di infertilità dovuta a grave fattore maschile, situazioni di mancata fecondazione in FIV o, eventualmente, in casi di ovociti di scarsa qualità.
Nella FIV/ICSI possono essere utilizzati gameti omologhi (ovociti e spermatozoi dei due membri della coppia) o gameti eterologhi (gameti donati).
Questa tecnica può anche essere utilizzata nel trattamento di coppie di donne con la tecnica della fecondazione reciproca o maternità condivisa (in cui una donna riceve gli embrioni creati dagli ovuli della sua compagna e di spermatozoi di un donatore).

La FIV/ ICSI prevede diversi passaggi:
- Stimolazione ovarica
- Puntura follicolare
- Tecnica di laboratorio
- Coltura embrionale
- Trasferimento embrionale

- Fallimento in trattamenti precedenti come l'induzione dell'ovulazione o IUI
- Situazioni di ostruzione o patologia tubarica o assenza di tube
- Fattore maschile da moderato a grave
- Endometriosi moderata a grave
- Trattamento a base di test genetici preimpianto
- Trattamento a base di donazione di ovociti
Il valore medio di tasso gravidanza per i trattamenti FIV / ICSI è di circa 35-40%. Questa percentuale varia molto con l'età della donna, con gruppi di pazienti con prognosi eccellente e in cui la probabilità di rimanere incinta, in un primo ciclo di trattamento, supera il 50% (come nel caso delle donne sotto i 35 anni) e altri in cui la probabilità di gravidanza è particolarmente bassa, come nel caso delle donne con età superiore ai 42 anni, dove la percentuale di successo dei trattamenti con i propri ovuli sarà inferiore al 10%.

La tecnica FIV / ICSI, che utilizza ovociti di donatrice, consiste nella fecondazione degli ovociti di una donatrice con sperma del partner maschile o di un donatore (nel caso di donne senza compagno, coppie di donne e situazioni di coppie eterosessuali con fattore maschile grave), portando all'ottenimento di embrioni in laboratorio che, successivamente, verranno trasferiti nell'utero della ricevente.

- Selezione della donatrice
I trattamenti con donazione di ovociti sono autorizzati in Portogallo dal 2006 (Legge n. 32/2006, del 26 Luglio). Dal 24 Aprile 2018, e in conformità con le linee guida della Corte Costituzionale, le donazioni di gameti in Portogallo sono effettuate su base non anonima per il bambino nato. Cioè, una volta maggiorenni, i bambini nati con trattamenti di donazione hanno il diritto di chiedere all'autorità portoghese che regola i trattamenti di procreazione medicalmente assistita (il Consiglio Nazionale per la Procreazione Medicalmente Assistita - CNPMA) informazioni sull'identità del (i) donatore (i) i cui gameti sono stati utilizzati nel trattamento che li ha generati. Questo è un diritto solo per le persone nate da queste tecniche, che sono libere di chiedere, o meno, l'accesso a queste informazioni - non essendoci alcun obbligo di consultare questi dati.
Nella selezione della donatrice più appropriata ad ogni coppia o ricevente, vengono presi in considerazione aspetti come l'origine etnica, il gruppo sanguigno e le caratteristiche fenotipiche di ciascuna persona (colore della pelle, colore degli occhi, capelli, altezza, ecc.).
- Stimolazione della donatrice
- Trattamento della ricevente
- FIV / ICSI con ovociti donati
- Trasferimento embrionale

- Insufficienza ovarica precoce (a causa naturale o iatrogena)
- Disgenesia gonadica
- Riserva ovarica molto bassa
- Malattie ereditarie che rendono impossibile alle donne utilizzare i propri gameti
- Fallimenti ripetuti nei precedenti trattamenti FIV/ICSI
- Alterazioni cromosomiche negli embrioni nei trattamenti precedenti

È la procedura attraverso la quale gli embrioni, precedentemente crioconservati, vengono trasferiti nell'utero. Questi embrioni possono essere il risultato di trattamenti con i propri gameti o utilizzando una donazione.
La TEC è anche la tecnica che viene applicata in situazioni di donazione di embrioni e trattamenti mediante test genetici preimpianto (diagnosi genetica preimpianto - PGT-M/SR o screening aneuploidico preimpianto - PGT-A)
Gli embrioni crioconservati devono essere sempre trasferiti prima di sottoporsi a un nuovo trattamento FIV/ICSI.
La TEC è una procedura semplice, che non implica stimolazione ovarica o puntura follicolare, ma solo preparazione endometriale per l'impianto dell'embrione. I tassi di sopravvivenza degli embrioni nel processo di congelamento/scongelamento sono superiori al 90% e la probabilità di gravidanza dopo TEC è simile a quella ottenuta con il trasferimento di embrioni freschi.

- Preparazione endometriale
- Scongelamento degli embrioni crioconservati
- Trasferimento embrionale

- Situazioni in cui non è stata ottenuta una gravidanza in un ciclo precedente, dal qual rimangono embrioni crioconservati
- Casi in cui si vuole una nuova gravidanza
- Trasferimento di embrioni donati
- Trattamenti con test genetici preimpianto (diagnosi genetica preimpianto - PGT-M/SR o screening delle aneuploidie preimpianto - PGT-A)
- Trattamenti in cui, per ragioni cliniche, tutti gli embrioni disponibili vengono congelati (freeze all)
Il trattamento con embrioni crioconservati è anche un modo di prevenire i rischi di gravidanza multipla. Infatti, la grande efficacia delle tecniche di congelamento degli embrioni attualmente disponibili, permette trasferire un solo embrione alla volta e, così, evitare le complicazioni che potrebbero insorgere a seguito di una gravidanza gemellare.

Tecnica FIV/ICSI che utilizza ovociti di donatrice e spermatozoi di donatore, al fine di ottenere embrioni che verranno successivamente trasferiti nell'utero della beneficiaria.

- Le stesse del trattamento con donazione di ovociti ma in cui è anche presente un fattore maschile grave, ad esempio, la totale assenza di spermatozoi;
- Rischio di trasmissione di malattie genetiche alla prole
- Donna senza partner maschile o coppia di donne, con indicazione per donazione di ovociti

È la procedura attraverso la quale gli embrioni donati, precedentemente crioconservati, vengono trasferiti nell'utero della ricevente.

- Preparazione endometriale
- Scongelamento degli embrioni crioconservati
- Trasferimento embrionale

- Coppie con problema misto: donne senza possibilità di utilizzare i propri gameti e un partner con un fattore maschile grave senza possibilità di ottenere spermatozoi propri
- Coppie con precedenti cicli FIV/ICSI con embrioni di scarsa qualità
- Coppie con ripetuti fallimenti dell'impianto
- Donna senza compagno o coppia di donne

Le donne nascono con milioni di ovociti (ovuli), all'interno delle ovaie, e questo numero diminuisce con l'età. Questi ovociti non sono tutti pronti per essere fecondati: inizialmente sono solo ovuli immaturi, che dopo la pubertà entrano in un processo di maturazione ciclica, in cui le ovaie delle donne rilasciano un ovulo alla volta.
Oltre a questa riduzione della quantità, negli anni diminuisce anche la qualità degli ovociti, poiché il processo di maturazione e rilascio degli ovuli inizia ad avere errori. Questi cambiamenti possono causare un aumento del numero di aborti spontanei nelle donne in età avanzata, nonché un aumento del rischio di nascita di bambini con alterazioni cromosomiche (di cui le più frequenti sono le trisomie 13, 18 e 21), soprattutto a partire da 35 anni.
Da un'altra parte, sempre più donne rinviano il desiderio di maternità e mettere su famiglia, sia per motivi sociali, professionali o perché non hanno ancora trovato il partner ideale per questo progetto, perdendo il momento ideale per rimanere incinta (che sarà prima dei 28 anni) che corrisponderebbe al picco massimo della fertilità.
Essendo sicuro e innegabile che l'ideale sarebbe che ogni donna avesse figli il prima possibile, a volte le circostanze della vita lo rendono non fattibile. In questi casi c'è la possibilità, attraverso la crioconservazione degli ovociti, di preservare il potenziale di fertilità della donna. Quindi, se la donna si confronta, in età avanzata, con un quadro di infertilità, avrà sempre la possibilità di provare a rimanere incinta con i propri ovuli (che ha crioconservato in giovane età), e non c'è bisogno di ricorrere a ovuli donati da un'altra donna.
Gli ovociti così crioconservati mantengono le loro proprietà per anni, il che significa che una donna può, ad esempio, rimanere incinta a 40 anni con gli ovociti che ha crioconservato a 32 – in questo caso la probabilità di gravidanza e il rischio di alterazioni cromosomiche saranno quelli che aveva la stessa donna a 32 anni e non quelli che avranno 40 anni.

La donna deve essere attentamente studiata in una visita medica prima di eseguire la procedura di conservazione della fertilità.
Il trattamento da effettuare consiste nella stimolazione ormonale, che viene realizzata nel modo più appropriato ad ogni donna, e alle sue caratteristiche, ossia età, riserva ovarica e profilo ormonale.

Con lo sviluppo delle tecniche di vetrificazione è diventato possibile crioconservare, in sicurezza, gli ovociti. I tassi di sopravvivenza degli ovociti al processo di crioconservazione / scongelamento sono già superiori al 90%.

L'età della donna, al momento della crioconservazione degli ovociti, è il fattore decisivo per la probabilità di ottenere una gravidanza dopo il trattamento ICSI con ovociti crioconservati. Questa probabilità è tanto più alta quanto più giovane è la donna al momento della crioconservazione. Di solito si ritiene che l'ideale sia conservare gli ovociti prima dei 38 anni.

Sono innumerevoli i casi di donne in età riproduttiva, ma ancora senza figli, in cui viene diagnosticata una malattia oncologica con urgente necessità di trattamento con chemioterapia e/o radioterapia. La chemio e la radioterapia accelerano l'invecchiamento ovarico portando ad una pronunciata diminuzione del numero di ovociti, che nella maggior parte dei casi porta a un’insufficienza ovarica prematura.
Tutte queste situazioni, adeguatamente studiate e in collaborazione con l'oncologia medica, possono essere indirizzate alla nostra clinica in vista alla crioconservazione degli ovociti prima dell'inizio della chemioterapia. La decisione finale di avanzare con la procedura sarà presa dalla paziente dopo la consulenza del suo oncologo e dello specialista dell'infertilità.

Durante i trattamenti di riproduzione medicalmente assistita, o prima del suo inizio, può essere necessario crioconservare e mantenere lo sperma e/o il tessuto testicolare.

- Utilizzo del seme di un donatore (è sempre crioconservato)
- Quando si prevede che il partner non possa essere presente al momento della puntura follicolare o della IUI
- Grave fattore maschile, con rischio di peggioramento in futuro
- Situazioni oncologiche, prima dell'inizio della chemioterapia o della radioterapia
- Preservazione della fertilità da cause non cancerose, ad esempio prima di una vasectomia

Il tessuto testicolare (chiamato anche polpa testicolare) si ottiene dalla Biopsia Testicolare: si tratta di un intervento chirurgico, eseguito in anestesia locale (o generale, se il paziente lo preferisce o vi è un'indicazione clinica in tal senso), in cui viene estratto dal testicolo una porzione di tessuto testicolare/polpa contenente sperma. Questo materiale può essere utilizzato fresco, in un ciclo ICSI o crioconservato e conservato per essere utilizzato in trattamenti futuri.
Indicazioni per la biopsia testicolare:
- Diagnosi di situazioni di azoospermia
-Azoospermia ostruttiva (assenza di spermatozoi nell'eiaculato in conseguenza di un'ostruzione)
- Fattore maschile molto grave per migliorare le condizioni ICSI, con un migliore tasso di fecondazione e una migliore qualità embrionale con l'uso di spermatozoi estratti dal tessuto testicolare.
In Portogallo, il periodo di conservazione dello sperma/tessuto testicolare crioconservato è di 5 anni e può essere rinnovato per altri 5 anni.

È una tecnica che permette a una coppia di donne, che desiderano avere un figlio insieme, condividere il processo di maternità. In queste situazioni, vengono utilizzati gli ovociti di una delle donne, che vengono fecondati con lo sperma di un donatore, e l'embrione risultante viene trasferito nell'utero dell'altra donna, consentendole la gravidanza. Questo è il motivo per cui si chiama fecondazione reciproca, una forma di maternità condivisa. Questa tecnica a volte viene anche chiamata "tecnica ROPA" (poiché coinvolge il Recupero degli Ovociti della PArtner).

La coppia di donne deve essere adeguatamente studiata, tenendo conto delle caratteristiche di ogni una, compresa una completa valutazione ginecologica di entrambe. È fondamentale decidere insieme quale sarà il ruolo di ciascuna nel processo, della donatrice di ovociti e dalla ricevente dell'embrione.
- Stimolazione ovarica
- Puntura follicolare
- Trasferimento embrionale

- Coppia di donne che vogliono condividere la maternità.

Si tratta di un'incubatrice di ultima generazione creata per ottimizzare le condizioni di coltura embrionale e consentire l’osservazione e la valutazione di embrioni fecondati continuamente, 24 ore al giorno.

Subito dopo la fecondazione, gli embrioni vengono messi all'interno dell'incubatrice EmbryoScope®, in ambiente controllato, senza manipolazioni esterne e continuamente monitorati (9 piani d’immagine, ottenuti ogni 15 minuti). Le immagini vengono poi compilate utilizzando un software specifico, che crea una sequenza di queste fotografie e in questo modo dà origine a un film di sviluppo embrionale. Con questo film è possibile registrare tutte le informazioni dettagliate e oggettive di ogni embrione, che fino ad ora non era possibile osservare. Con EmbryoScope® ogni giorno impariamo cose sullo sviluppo embrionale, molte delle quali erano inimmaginabili solo pochi anni fa. Queste informazioni vengono utilizzate dagli embriologi per selezionare gli embrioni che hanno più probabilità di genererare una gravidanza, attraverso l'applicazione di algoritmi precedentemente validati che permettono l'identificazione degli embrioni con il maggior potenziale di impianto. Alla fine del processo, la donna/coppia riceve un report con un video dell'evoluzione completa del(i) loro embrione(i). Se tutto va bene, queste saranno le prime immagini del suo bambino.